周一七点二十，市三院消毒供应中心，追溯柜前的灯还没全亮。
手术室护士长周岚把一只蓝色封包拍在台面上。声音穿过两道门。
“许晴，你封的包少一把止血钳。三号间已经等了四十五分钟。”
许晴没抬头。她把扫码枪插进底座，屏幕亮起来。“包号报一下。”
“二零二三零九一七，骨科基础包。”周岚的指甲点在封条上，“我不管你系统里写什么，东西是你们发的。”
许晴调出十七条扫码时间戳。清洗、干燥、检查、组配、封包、灭菌、下送，一条一条排开。
她把屏幕转过去。“第一条，凌晨两点十一分，组配完成。第十七条，六点零四分，护士站签收。”
周岚扫了一眼。“签收是签收了，少东西就是少东西。”
“签收记录上写的是完整。”许晴点开签收照片。三点四十二分，护士站台面，封条没断，蓝标没裂。
“那是你们的人拍的。”
“封包照片是我拍的。”她又点开一张。凌晨两点五十六分，器械盘摆开，止血钳在第三格，钳尖朝左，数得清。“十七件，一件不少。”
周岚的手指停在屏幕上。
许晴把护士站扫码日志调出来。三条记录，时间戳全部卡在十五点四十二分。
第一条，开包登记。第二条，器械清点。第三条，空。
“护士站漏扫三次。”许晴说，“开包之后没关柜门，也没点第二遍。止血钳要么掉在台面下，要么进了下一台车的筐里。三号间去翻，五分钟能翻出来。”
周岚没动。走廊里推车的轮子响过去了。
她再开口，声音低了一截：“许老师，你再查一遍。”
“查过了。”许晴把十七条第打印出来，推过去，“要我陪你去三号间翻也行。”
三分钟后，止血钳在二号间的器械筐底被翻出来。卡在吸引管的弯头里。
周岚走回来的时候，把那张纸对折两次，夹进护士服口袋。她说：“明天晨会我说一声。”
许晴已经在写异常报告了。
第一页是事实：交接环节漏扫三次，全部落在十五点四十二分，连续七天同一时段。第二页是照片，十二张。第三页是整改方案：护士站开包双人扫码，柜门加装延时提醒。
赵主任端着茶杯看了十分钟。他说：“小许，这个先别闹大。周岚那边我去说。”
“去年十月到上周，错包率百分之二点三。”许晴把第二份报告放上去，“一个月七起，五起查到最后是交接漏扫。这不是我闹大，是数据在这。”
赵主任的茶杯放下来。杯底在病历本上留了一个圈。
“整改要多久？”
“一周。装传感器三天，培训两天。”
晨会上，孙院长来了。他站在投影前看了两分钟，问了一句：“追溯时间从三十八分钟压到六分钟，谁做的？”
赵主任说是许晴。
孙院长翻到最后一页。错包率百分之零点一。他把报告举起来对着灯看，像是要看它印歪没印歪。
“全院追溯培训，你负责。”他说，“下个月绩效上浮百分之三十，报人事。”
会议室里有人鼓掌。周岚坐在第二排，鼓得最响。
许晴把笔帽扣上。“培训名单我今晚发。”
散会后她没走。她把周五的手术排程拉出来。九台髋关节置换，第一台八点整，器械包编号连着三个批次。
夜班交接前，她导出当天全部日志。
有一条不对。
骨科包的状态被批量改成已放行。操作账号不在中心名册里。十七个包，四秒改完。手动点，一个包要八秒。
她点开操作地址。不在院内网络。
许晴拨通孙院长的电话。响了四声。
“孙院长，我是消毒供应中心许晴。”
“你说。”
“周五第一台，先停。”
那头静了一秒。“理由。”
“十七个骨科包状态被人从外面改了。放行记录是假的。”
她把手机夹在肩膀和耳朵之间，另一只手把截图发过去。
“第一台八点开切。”
“我知道。”许晴说，“所以先停第一台。”
她挂了电话，把日志导出到硬盘，拔下扫码枪，起身去更衣室拿外套。走廊尽头的电梯正在下行。
